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NOTIVIDA, A o XX, N 1213, 28 de septiembre de 2020 LA SAP ADVIERTE QUE LAS CASAS DE PARTOS SON MUY RIESGOSAS Los partos domiciliarios (o similares) cuadriplicar an la mortalidad neonatal. La Sociedad Argentina de Pediatr a rechaz el proyecto de regulaci n de las Casas de partos . El nfasis deber a estar puesto en trabajar para corregir lo que corresponda en los Centros existentes y no crear nuevos que pueden ser riesgosos para la salud y la vida de los reci n nacidos . Como anticipamos, tramita en la c mara baja un proyecto del Frente de Todos que regular a el funcionamiento de las Casas de Partos que -gestionadas por licenciados en obstetricia- tendr an por objeto acompa ar a las personas con capacidad de gestar durante la etapa preconcepcional, prenatal, parto y post parto (Notivida N 1211). La iniciativa de la diputada M nica Macha fue rechazada por la Sociedad Argentina de Pediatr a (SAP) en un comunicado emitido en los ltimos d as. Afirma la entidad que nacer fuera de las Instituciones no es ganar derechos, es perderlos. Perder el derecho a permanecer vivos o a vivir sin perder calidad de vida. La comprensi n de la enorme vulnerabilidad del momento de nacer, y en ciertas ocasiones de parir, requiere de la seguridad que la Instituci n, equipada con los recursos humanos y tecnol gicos adecuados, banco de sangre, quir fano y anestesista para la urgencia, terapia intensiva neonatal y de adultos, puede proporcionar a las personas gestantes y a sus hijos e hijas de manera oportuna . El proyecto de Macha, dicen los profesionales, no define quienes se encargar an de las distintas instancias posteriores al parto, incluyendo recepci n del reci n nacido, seguimiento, lactancia y crianza. Tampoco se hace referencia a la presencia del personal m dico, que pudiera ser necesario . El nacimiento implica cambios complejos en la fisiolog a de la transici n, con potenciales complicaciones , afirman y propiciar el parto domiciliario (o esto, que parece ser similar) en nuestro pa s es muy riesgoso . La SAP menciona, entre otros, un estudio acad mico publicado en Am J Obstet Gynecol 2020 que relaciona la mortalidad neonatal en los Estados Unidos con el lugar del nacimiento, all se concluye que las mujeres embarazadas de menor riesgo con partos domiciliarios planificados tienen menores intervenciones pero tasas de mortalidad neonatal 4 veces mayores en comparaci n con los partos en hospitales . Subrayan que el nfasis deber a estar puesto en trabajar para corregir lo que corresponda en los Centros existentes y no crear nuevos que pueden ser riesgosos para la salud y la vida de los reci n nacidos . Dada la imprevisibilidad de muchos eventos adversos obst tricos y neonatales, el escenario m s seguro es el Modelo de Maternidades Centradas en la Familia, con salas de Trabajo de parto, Parto y Recuperaci n (TPR) que garanticen todos los derechos de las personas gestantes, sus reci n nacidos y sus familias, pero en un marco seguro para todas las situaciones imprevistas posibles . Exhortan finalmente a dirigir los esfuerzos a moderar la oferta de acciones m dicas, oportunas y basadas en la evidencia y generar el espacio adecuado, las salas TPR, en todas las Maternidades . A continuaci n, el texto completo del Comunicado: Sociedad Argentina de Pediatr a MIEMBRO de la ASOCIACI N LATINOAMERICANA DE PEDIATR A y de la ASOCIACI N INTERNACIONAL DE PEDIATR A En relaci n a la propuesta de ley de Casas de Parto El Modelo de Maternidades Seguras y centradas en la Familia es un paradigma de atenci n perinatal, cuya cultura organizacional reconoce como protagonistas a los reci n nacidos, las madres, los padres y las familias. La seguridad de la atenci n en el Modelo es una prioridad (1) Lo que la propuesta de Ley enuncia es todo lo que debe ser desarrollado en una Maternidad Segura y Centrada en la Familia equipada con Salas de Trabajo de Parto, Parto y Recuperaci n (TPR). Nacer fuera de las Instituciones no es ganar derechos, es perderlos. Perder el derecho a permanecer vivos o a vivir sin perder calidad de vida. La comprensi n de la enorme vulnerabilidad del momento de nacer, y en ciertas ocasiones de parir, requiere de la seguridad que la Instituci n, equipada con los recursos humanos y tecnol gicos adecuados, banco de sangre, quir fano y anestesista para la urgencia, terapia intensiva neonatal y de adultos, puede proporcionar a las personas gestantes y a sus hijos e hijas de manera oportuna (2). Esta propuesta de ley busca crear Centros de salud a cargo de licenciadas en obstetricia para partos de bajo riesgo. No define quienes se encargar an de las distintas instancias posteriores al parto, incluyendo recepci n del reci n nacido, seguimiento, lactancia y crianza. No se hace referencia a la presencia de personal m dico, que pudiera ser necesario. En el libro, "The medicalization of birth and death" de Lauren Hall, la autora, si bien critica con fundamentos el sistema de salud de EEUU, deja clara la diferencia entre medicalizaci n y sobre-tratamiento. Creemos importante no confundir estos t rminos. Los beneficios de los avances del cuidado perinatal son innegables. El nacimiento implica cambios complejos en la fisiolog a de la transici n, con potenciales complicaciones. En una poca en la que algunos proponen volver a respetar la naturaleza y no intervenir en el nacimiento de un ser humano, vale mencionar que evaluaciones serias estiman que aproximadamente del 20% al 25% de los nacimientos humanos, a lo largo de la historia evolutiva, terminar an en muerte materna o fetal. Hacia mediados del siglo XX se report un 30% de mortalidad materna entre los indios Kuna de Panam asociado con la cultura de manejo del parto solamente con pr cticas tradicionales (3). Esto no justifica, por supuesto, realizar intervenciones cuando ellas no tienen una indicaci n basada en riesgos o en deseos de la persona gestante, pero es una muestra clara de la falacia naturalista (o el sesgo cognitivo de pensar que lo natural es inherentemente bueno y lo no natural , inherentemente malo). En palabras del eticista Diego Gracia Lo que a la postre se busca siempre es caminar en sentido contrario a la falacia naturalista, y por tanto no buscar el fundamento del debe en el es , sino, por el contrario, derivar l es del debe (4). Las salas TPR son el medio para facilitar la des-medicalizaci n del parto de bajo riesgo. Los partos a t rmino y de bajo riesgo constituyen la mayor a de los nacimientos en Argentina. Toda violencia debe ser erradicada del cuidado perinatal. Los tratamientos innecesarios, tambi n. Todo acto m dico debe ser humanizado por definici n. La manera adecuada de proceder con las personas embarazadas es bien conocida. Hay que cumplir las normas recomendadas de la atenci n perinatal en base a las mejores pr cticas. Propiciar el parto domiciliario (o esto, que parece ser similar) en nuestro pa s es muy riesgoso. Creemos que lo que corresponde es hacer bien lo que se sabe que hay que hacer: control prenatal correcto y minucioso, parto por la v a que corresponda, contacto piel a piel postnatal, lactancia materna, educaci n sobre sue o seguro, internaci n conjunta del binomio, correcto seguimiento del reci n nacido y existencia de pocos centros regionalizados para los embarazos de alto riesgo. Creemos que el nfasis deber a estar puesto en trabajar para corregir lo que corresponda en los Centros existentes y no crear nuevos que pueden ser riesgosos para la salud y la vida de los reci n nacidos. Es importante conocer que no toda complicaci n obst trica es previsible. Un estudio en Sudan report que de todos los embarazos de bajo riesgo, un 12,5% tuvo complicaciones obst tricas y neonatales graves (5). Otro estudio que examin 10.458.616 embarazos en EEUU, mostr que el 29% de los de bajo riesgo ten an complicaciones que requirieron atenci n obst trica o neonatal no rutinaria (6). Dada la imprevisibilidad de muchos eventos adversos obst tricos y neonatales, el escenario m s seguro es el Modelo de Maternidades Centradas en la Familia, con salas TPR que garanticen todos los derechos de las personas gestantes, sus reci n nacidos y sus familias, pero en un marco seguro para todas las situaciones imprevistas posibles. La evaluaci n del riesgo no es una medida nica sino un procedimiento continuo durante el embarazo y el parto. En cualquier momento pueden hacerse evidentes complicaciones que indiquen la necesidad de transferir a la mujer a un nivel superior de cuidado (7). Las mujeres embarazadas de menor riesgo con partos domiciliarios planificados tienen menores intervenciones pero tasas de mortalidad neonatal 4 veces mayores en comparaci n con los partos en hospitales (8). El aumento de las tasas de mortalidad perinatal en los partos domiciliarios planificados en los EEUU se debe probablemente a una selecci n inadecuada de candidatas (en funci n del perfil de riesgo), a la inadecuada formaci n de quienes atienden algunos partos, y a deficiencias en el sistema de traslado al hospital desde un parto domiciliario. Si bien hay controversia en los resultados entre varios estudios comparando desenlaces neonatales entre partos domiciliarios y hospitalarios, no podemos dejar de citar un meta an lisis que encontr una mortalidad neonatal significativamente mayor en el grupo de partos domiciliarios (9). Se considera que una instituci n promueve un parto seguro y centrado en la familia cuando el equipo de salud responsable de su realizaci n practica el parto evitando medicalizaci n innecesaria y basado en el uso de intervenciones beneficiosas avaladas por la mejor evidencia disponible teniendo en cuenta, no solo las necesidades biol gicas, sino tambi n las necesidades sociales y culturales de las mujeres, sus hijos e hijas y sus familias (1). En el manual de Maternidad Segura y Centrada en la Familia con enfoque Intercultural, est n explicitados los Pasos para la implementaci n del Modelo; el Paso 3 es Respetar las decisiones de las embarazadas y sus familias en el trabajo de parto y parto (1). Para ello, permitir la presencia de un acompa ante en el trabajo de parto y en el parto, tanto normal como patol gico, sea este un familiar o partera emp rica, sanadora tradicional o agente espiritual; alienta a las mujeres a decidir sobre deambulaci n, ingesta de l quidos (t , infusi n de hierbas), posiciones (vertical, horizontal, en cuclillas) y tiempos en el parto, proveyendo la infraestructura y mobiliario m nimo que lo haga posible; estimular la lactancia precoz y el v nculo temprano madre-hijo o hija. El principio b sico es que la gestante pasa a ser el centro de la asistencia. Eso implica que la gestante participa activamente en el control del parto y tiene la posibilidad de decidir sobre algunos aspectos, bas ndose en sus propias necesidades, derivadas de sus concepciones ticas, culturales, sociales y familiares de acuerdo a los lineamientos de la Ley 25.929. Para optimizar el cuidado de la gestante, es fundamental la evaluaci n individual del embarazo y del parto lo que permite adecuar la vigilancia intraparto de acuerdo con el riesgo. Quienes asistan a una embarazada durante su trabajo de parto y parto, deben estar preparados para intervenir oportuna, efectiva y r pidamente pero tambi n deben ser conscientes de que no deben interferir en este transcurrir de un fen meno humano cuando no es necesario, respetando la dignidad y la intimidad de la mujer.(10) Entre los dos extremos no deseados (exponer a riesgos innecesarios y proveer cuidados inadecuados), debemos construir consenso para ofrecer a las familias nacimientos respetuosos, cuidados, seguros y centrados en la familia. Subrayamos la importancia de respetar al binomio madre-hijo, promoviendo los beneficios de un contacto piel a piel temprano siempre que sea posible. En caso que el reci n nacido requiera reanimaci n neonatal, sta debe ser llevada a cabo por personal con certificaci n en reanimaci n a trav s de la aprobaci n del curso te rico practico de reanimaci n neonatal de la SAP. El objetivo del cuidado durante el parto normal es asegurar la salud de la madre y su hijo con el menor nivel posible de intervenci n compatible con la seguridad de ambos. Esta aproximaci n implica que en un parto normal debe existir una raz n v lida para interferir en el proceso natural (11). En las Instituciones es necesario aplicar las recomendaciones internacionales correspondientes para cumplir con los par metros de las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, cumplir los objetivos del trabajo de parto y parto con las m nimas intervenciones posibles y las mejores tasas de satisfacci n y equipar a las Maternidades y centros Obst tricos de todas las Instituciones con salas TPR (12). En un trabajo que se realiz en hospitales p blicos de la provincia de Buenos Aires adheridos a la iniciativa Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, el diagn stico de la cultura organizacional demostr que falta consolidar el compromiso con la iniciativa Maternidad Segura y Centrada en la Familia y que la evaluaci n del liderazgo no es integral. La sobrecarga de trabajo y las fallas de comunicaci n son las m s importantes fuentes de conflicto (13). Es necesario trabajar en estos aspectos y en lograr tener los espacios adecuados con salas TPR en todos los centros en los que se producen nacimientos. Larguia y col., en el manual de Maternidad segura y centrada en la familia con enfoque Intercultural (1), mencionan los elementos clave para brindar apoyo durante el trabajo de parto y el parto, sobre los que habr a que trabajar para que est n garantizados en todas las Instituciones del pa s: - Tener una pol tica institucional que favorezca el acompa amiento durante el trabajo de parto y el parto. - Informar a las mujeres durante el control prenatal sobre el derecho a ser acompa adas durante el trabajo de parto y el parto. - Respetar los deseos de la mujer, incluidas las posturas preferidas durante el trabajo de parto y el parto. - Mantener una actitud positiva y respetuosa desde el equipo de salud hacia el acompa ante. La Academia Estadounidense de Pediatr a desaconseja el parto domiciliario por los riesgos aumentados de para la vida y la salud del reci n nacido y establece las consideraciones que deben atenderse en caso que se acuerde realizar uno (14). En un reciente art culo de la Asociaci n Espa ola de Pediatr a, los autores concluyen que, con la actual estructura sanitaria espa ola, no se puede recomendar el parto domiciliario en Espa a (15). Hacen hincapi en que el sistema sanitario precisa de espacios respetuosos con la mujer gestante y el proceso del parto, que eviten la medicalizaci n excesiva del mismo, pero que a su vez ofrezcan garant as de plena seguridad para la madre y el ni o. Todo esto lleva un proceso organizado, ya que es necesario que se dote de los suficientes medios materiales, que el parto sea atendido por profesionales formados y acreditados, y que se encuentre perfectamente coordinado con las unidades de obstetricia y neonatolog a hospitalarias. Se afirma repetidamente que los partos domiciliarios de bajo riesgo tienen buenos resultados, citando evidencia internacional de pa ses con sistemas bien integrados como Inglaterra, los Pa ses Bajos, Alemania y Australia, que sugieren que no hay aumento en la morbilidad o mortalidad neonatal para partos planificados en los hogares en personas de bajo riesgo (16,17). En estos sitios, adem s de haber establecido estrictas pautas de selecci n de pacientes, se cuenta con personal acreditado con exigentes certificaciones (y re-certificaciones), con un sistema de traslados ptimo y existe integraci n con el sistema hospitalario. Argentina cuenta con un marco legal para esta modalidad de trabajo y proteger los derechos de los reci n nacidos y sus familias. Los esfuerzos deber an dirigirse a moderar la oferta de acciones m dicas, oportunas y basadas en la evidencia y generar el espacio adecuado, las salas TPR, en todas las Maternidades. Bibliograf a 1.- Largu a M, Gonz lez MA, Solana C, Basualdo MN, et al. Maternidad segura y centrada en la familia (MSCF) con enfoque intercultural. Conceptualizaci n e implementaci n del modelo. 2.da ed. Buenos Aires: UNICEF, 2012. [Acceso: 15 de Septiembre de 2020]. Disponible en: http://www.unicef.org/argentina/spanish/MSCF_2ed_web.pdf 2.- Ministerio de Salud de la Naci n. Resoluci n 28/2012. Sistema Argentino de Informaci n Jur dica: www.infojus.gov.ar. 3.- Weiner S, Monge,J, Mann A. Bipedalism and Parturition: an Evolutionary Imperative for Cesarean Delivery?Clin Perinatol 35 (2008) 469 478 4.- Gracia D. Fundamentos de Bio tica. 2da edici n. Ed Triacastella. Madrid, 2007, p333 5.- Mohamed Alkhatim Alsammani, Khalid Nasralla, Sumeya A. Khieri, Zaheera Saadia, Mohamed Abdelgadir Shaaeldin, Ali Osman Ali. Intrapartum Fetal and Maternal Complications in Low-Risk Pregnancy: Experience of a Tertiary Hospital in Low-Income Countries. Maced J Med Sci. 2019 Jun 30; 7(12): 1979 1983 6.-Valery A, Danilack MPH, PhD, Anthony P Nunes, MS, PhD, Maureen G, Phipps MD, MPH. Unexpected complications of low-risk pregnancies in the United States. Am J Obstet Gynecol 2015; 212 (6): 809.e1 809.e6 7.- McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. 8.- Grunebaum A, McCullough LB, Orosz B, et al. Neonatal mortality in the United States is related to location of birth (hospital versus home) rather than the type of birth attendant. Am J Obstet Gynecol 2020;223:254.e1-8. 9.-Joseph R Wax, F Lee Lucas, Maryanne Lamont, Michael G Pinette, Angelina Cartin, Jacquelyn Blackstone. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010 Sep;203(3): 243.e1-8 10.- OMS. Cuidados en el Parto Normal: Una gu a pr ctica. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ram n Sard 1999,18 (2) 78- 80. 11.- C ceres D, Gimenez M, Veiga M, et al. Manejo del Trabajo de Parto de bajo riesgo, de t rmino. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ram n Sard 2019; 2 (4). 12.- Servicio de Medicina Maternofetal. Institut Cl nic de Ginecolog a, Obstetricia y Neonatolog a. Asistencia al parto de Bajo Riesgo de la Gestante en sala de Partos. 2011. Obtenido de http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/Parto-Natural.pdf. 13.- Ramos S, Romero M, Ortiz Z, et al. Maternidad Segura y Centrada en la Familia: la cultura organizacional de maternidades de la provincia de Buenos Aires. Arch Arg de Ped 2015; 113 (6): 510-518. ____________________________________________ NOTIVIDA, A o XX, N 1213, 28 de septiembre de 2020 Editora: Lic. M nica del R o P gina web: www.notivida.org Email: notivida@hotmail.com _________________________________________ Citando la fuente y el autor, se autoriza la reproducci n total o parcial de los art culos contenidos en cada n mero del bolet n |