Consideraciones
sobre la llamada “contracepción quirúrgica”
Prof. Fernando D.
Saraví*
Se ha puesto de moda emplear la expresión
“contracepción quirúrgica” como un eufemismo políticamente correcto para lo que
en la literatura médica internacional se denomina “esterilización”. Esto
puede comprobarse realizando una búsqueda en cualquier base de datos médica,
como PubMed, o más fácilmente leyendo los títulos de los artículos científicos
citados en las referencias del presente trabajo.
Aspectos
médicos de la esterilización
La esterilización se realiza mediante la
creación de una solución de continuidad para el tránsito de los espermatozoides
en los conductos deferentes del aparato genital masculino o en las trompas de
Falopio del aparato genital femenino. En el varón, el procedimiento se denomina
vasectomía, y en la mujer ligadura de trompas.
Vasectomía
En el varón, la interrupción se realiza en
los conductos deferentes, que transporta los espermatozoides desde el testículo
hacia las vesículas seminales. La operación se denomina vasectomía, por el
nombre del conducto deferente en latín (vas deferens). Ambos conductos
deferentes se cortan u obstruyen en su trayecto en el escroto, por encima de los
testículos. La vasectomía se realiza habitualmente con anestesia local y es un
procedimiento que no requiere internación.
Existen diversas técnicas de vasectomía, que
han sido objeto de revisiones recientes (1-3). Un punto a notar es que las
conclusiones de estas reseñas son algo diferentes, lo cual puede deberse a la
escasa calidad de los estudios comparativos y la falta de potencia estadística.
Un grupo de autores afirmó que actualmente “no pueden formularse conclusiones
acerca de la efectividad, seguridad, aceptabilidad y costos de la técnica de
obstrucción del conducto” (2).
Técnicas convencionales
De cada lado, se realizan una o dos pequeñas
incisiones en la piel del escroto. A través de ellas se localiza el conducto
deferente, el cual es parcialmente traccionado, formando un asa por fuera de
la piel. El
conducto puede ser simplemente obstruido con una ligadura o un broche metálico,
o bien cortado. Algunos extirpan un pequeño segmento para asegurar que los
extremos queden separados. Cuando se realiza un corte, los extremos son cerrados
por ligaduras, broches, o cauterización. En una técnica llamada “de extremo
abierto”, sólo se liga el extremo que conduce hacia la vía urinaria, mientras
que el extremo que proviene del testículo se deja abierto. Luego los extremos se
reintroducen en el escroto. Se ha observado que la interposición de la fascia
(lámina de tejido conectivo) entre los extremos aumenta la eficacia
esterilizante del procedimiento (3). Finalmente, se sutura la herida quirúrgica
del escroto. El procedimiento demora, para ambos lados, entre 30 y 60
minutos.
Técnica “sin
bisturí”
El médico chino Shun-Qiang Li desarrolló una
técnica de vasectomía cuyo uso se ha generalizado en los últimos 20 años (4). En
lugar de cortar la piel del escroto, se localiza el conducto deferente por
palpación y lo fija con una pinza. Luego se introduce un pequeño gancho especial
que permite extraer un asa del conducto deferente, y se procede como en la
técnica convencional. El pequeño orificio practicado en la piel normalmente no
requiere sutura.
Eficacia
El procedimiento no produce la esterilización
inmediata, pues pueden quedar espermatozoides más allá del punto de
interrupción. Se estima que el líquido eyaculado carecerá de espermatozoides al
cabo de 20 eyaculaciones o de un lapso de tres meses. Por tanto, se le
recomienda al varón operado emplear otro método contraceptivo durante ese
período, al cabo del cual se examina microscópicamente un eyaculado suyo para
constatar la ausencia de espermatozoides.
La vasectomía causa esterilidad permanente en más de 99 % de los casos.
Un informe británico (5) estima que sólo fallan 1 de cada 2000 intervenciones
(0,05 %). Algunas técnicas, como la ligadura simple o el uso de broches, se
desaconsejan porque la tasa de fracasos (falta de esterilización) es más
elevada.
Función sexual
Los testículos producen testosterona, la
principal hormona sexual masculina. La vasectomía no afecta la producción de
testosterona. Por tanto, las características masculinas que dependen de ella,
como la masa muscular, la barba y la voz no son afectadas. El deseo sexual se
conserva, como también la capacidad de erección, el orgasmo y el volumen de
semen eyaculado (los espermatozoides forman sólo una pequeña fracción del
volumen total y éste no se afecta por la ausencia de aquellos). Algunos hombres pueden experimentar
disfunción sexual luego de la vasectomía, pero se la atribuye a causas
psicológicas y se trata con psicoterapia.
Efectos adversos
La mortalidad de la vasectomía es muy baja, y
se estima en 1 deceso por cada millón de procedimientos. Las complicaciones
agudas incluyen hematomas en 2 % de los casos, infecciones en más
de 3 %, traumatismos de estructuras adyacentes y, con el tiempo, desarrollo de fístulas y
granulomas (6). Los granulomas son masas de tejido crónicamente inflamado, y
aparecen con mayor frecuencia en la vasectomía “de extremo abierto”. Esto se
debe que luego de la vasectomía, los espermatozoides continúan produciéndose, y
pueden causar inflamación crónica al evacuarse dentro del escroto.
Un estudio comparó la
prevalencia de diversos trastornos durante un intervalo de diez años en más de
21 000 varones, la mitad de los cuales había sido vasectomizado, se halló que en
estos últimos eran más frecuentes la orquitis y epididimitis, es decir la
inflamación de los testículos y los epidídimos, respectivamente (7).
Entre 12 y 52 % de los
pacientes vasectomizados padecen dolor testicular crónico (orquialgia).
En una proporción menor, pero que puede ser tan alta como 15 %, la orquialgia
afecta la calidad de vida y requiere tratamiento (6).
Normalmente, los espermatozoides están aislados del sistema inmune del
varón por la llamada barrera hematotesticular. Luego de la vasectomía, esta
barrera se altera. Según una publicación del Instituto Nacional de los Niños y
el Desarrollo Humano de EE.UU.,
... la vasectomía rompe las barreras entre las
células inmunes y los espermatozoides, y muchos hombres desarrollan anticuerpos
contra los espermatozoides luego de someterse al procedimiento. Esto ha causado
preocupación por parte de médicos e investigadores, porque las reacciones
inmunes contra componentes del propio cuerpo a veces causan enfermedades. La
artritis reumatoidea, la diabetes juvenil y la esclerosis múltiple son sólo
algunas de las enfermedades que se sabe o se sospecha que son causadas por
reacciones inmunes de este tipo (8).
Hasta la fecha no se han detectado
consecuencias clínicas de los anticuerpos contra los espermatozoides presentes
en la sangre de muchos varones vasectomizados. En particular, no se ha hallado que la vasectomía aumente
la probabilidad de enfermedades autoinmunes, aterosclerosis o cáncer de
testículo.
La situación es más compleja con respecto al cáncer de próstata. El
estudio de más de 21 000 varones antes citado (7) no halló diferencia entre
pacientes vasectomizados y no vasectomizados. Otros trabajos han llegado a la
misma conclusión (9, 10). No obstante,
epidemiólogos de la Universidad de Harvard realizaron dos estudios, el
primero con más de 28 000 participantes y el segundo con cerca de 48 000. Los
resultados mostraron que la probabilidad de desarrollo de cáncer de próstata al
cabo de 20 años era el doble en hombres vasectomizados que en quienes no
lo estaban (11,12). Otro estudio en la población masculina de Québec (Canadá)
halló que los varones vasectomizados tenía un riesgo 2,6 veces mayor de
diagnóstico de cáncer de próstata que los no vasectomizados
(13)
En una revisión crítica de catorce estudios
clínicos publicados, se halló un aumento del riesgo de cáncer de próstata de 23
% (14). No obstante, los autores
concluyeron que los “individuos que han sufrido vasectomía no están en alto
riesgo para el desarrollo de cáncer prostático. Esta conclusión ha sido recogida
por otros autores (6) e instituciones como la Asociación Urológica
Americana, que ha declarado que ya no es imperativo informar de
un posible aumento del riesgo de cáncer de próstata, porque “la asociación
siente (feels) que la vasectomía es un método seguro de
esterilización quirúrgica y los hombres no necesitan preocuparse acerca de un
riesgo aumentado de desarrollar cáncer de próstata después del procedimiento”
(negritas añadidas; Ref. 15). La Sociedad Real de Obstetras y
Ginecólogos Británicos es un poco más cautelosa:
La asociación, en algunos informes, de un riesgo
aumentado de ser diagnosticado de cáncer de próstata es en el presente considerada como
probablemente no causal (negritas añadidas: Ref. 5).
Esto significa que no se conoce ningún mecanismo por el cual la
vasectomía pueda aumentar el riesgo de cáncer de próstata, pero tal
ignorancia no puede en modo alguno negar el hecho de que tal asociación se ha
encontrado en los estudios realizados en mayor número de hombres. Es muy
difícil evitar la impresión de que la desestimación de estos estudios por parte
de asociaciones profesionales e instituciones oficiales obedece a causas
políticas más que médicas.
Esto es muy grave si se considera que el cáncer de próstata es, en el
mundo, el tumor maligno más frecuente en los varones, causante de
aproximadamente 200 000 muertes por año. Se estima que en EE.UU. se diagnostica
cáncer de próstata en uno de cada seis hombres (16). Esto significa 167 casos
cada mil varones. La alta incidencia del cáncer de próstata hace que un
pequeño aumento del riesgo implique un gran número de casos adicionales. Por
ejemplo, si la vasectomía aumentase la frecuencia en sólo 20 %, esto significaría 33 casos
más por cada mil varones, con todas las consecuencias correspondientes. Por
tanto, omitir la información de un posible aumento de riesgo a quien considera
someterse a una vasectomía parece muy poco responsable por parte de los
profesionales de la salud.
Reversibilidad
En algunos casos, la esterilización causada
por una vasectomía puede ser revertida mediante cirugía de recanalización de los
conductos deferentes. La tasa de embarazo de sus cónyuges o concubinas que
logran hombres con recanalización de sus conductos deferentes es de
aproximadamente 50 % con cirugía convencional y de 60 % con microcirugía (17).
No obstante, la siguiente advertencia merece ser tenida en
cuenta:
Desafortunadamente, mientras que seccionar el
conducto deferente es un procedimiento simple, reconectar los extremos
seccionados requiere una operación mucho más compleja, un quirófano, anestesia y
muy probablemente un microscopio para operar (18).
La probabilidad de éxito
se reduce progresivamente cuanto más tiempo haya transcurrido entre la
vasectomía y el intento de recanalizar. Los lineamientos británicos notan además
que los gastos la recanalización no son habitualmente cubiertos por el sistema
social de salud (5). Huelga decir que tal intervención es diez veces más costosa
que la vasectomía, presenta mayor riesgo para el paciente, y tiene menor
probabilidad de éxito. Por esta razón la publicación oficial estadounidense
“Hechos acerca de la seguridad de la vasectomía” declara:
La principal ventaja de la vasectomía –su permanencia
– es también su principal desventaja. El procedimiento mismo [la vasectomía] es
simple, pero su reversión es difícil, costosa y a menudo infructuosa (...) Por
todas estas razones, los doctores aconsejan que se sometan a una vasectomía
solamente los hombres que estén preparados para aceptar el hecho de que ya no
serán capaces de engendrar un niño (8).
Ligadura de trompas
La forma más común de esterilizar a las
mujeres es mediante la interrupción de la continuidad de sus trompas de Falopio
de ambos lados. La trompa es un órgano tubular, cuya pared está formada
por una serosa, músculo liso y un epitelio de revestimiento que ayuda al
transporte de los gametos y a su nutrición, así como a la del huevo o zigoto, en
caso de producirse la fertilización. Las trompas tienen una
longitud de 10
a 12
cm, y en el extremo abierto a la cavidad pélvica (donde se
encuentran los ovarios) poseen unas prolongaciones alargadas, llamadas
fimbrias, que contribuyen a dirigir hacia su interior el óvulo liberado
por el ovario.
La operación esterilizante debe realizarse bajo anestesia general o
raquídea, aunque en algunas partes del mundo se efectúan con anestesia local.
Puede realizarse 1) durante una cesárea, 2) poco después de un parto, o 3) lejos del parto, de manera
electiva; esta última se conoce como ligadura de intervalo.
La intervención debe ser precedida de un detallado examen
ginecológico y una citología exfoliativa (Papanicolau) para detectar
condiciones que la contraindicarían,. Por ejemplo, si existe indicación para una
histerectomía (extirpación del útero) no se justifica ligar las trompas. De ser
dudoso el resultado del examen físico, está indicada una ecografía. En
una operación de intervalo se debe realizar una prueba bioquímica para el
diagnóstico de embarazo en el mismo día en que está programada la
intervención.
Como ocurre con la vasectomía, existen diferentes técnicas para ligar las
trompas. Además, por hallarse las trompas dentro de la pelvis, hay diversas
formas de abordarlas quirúrgicamente. Los procedimientos han sido objeto de
reseñas recientes (5, 19-22).
Vías de acceso
Las principales formas de acceso a la cavidad
abdominopélvica son la laparotomía, la minilaparotomía y la
laparoscopia.
Laparotomía. La ligadura con el abdomen
abierto está indicada solamente cuando se realiza durante una cesárea. Luego de
suturar el útero se localizan las trompas
Minilaparotomía. Se llama así a un procedimiento
en el cual la incisión es menor de 5 cm. Si se realiza dentro de las 48
horas después de un parto, el corte se realiza debajo del ombligo, pues el útero
aún está aumentado de tamaño y las trompas se encuentran en el abdomen. En una
esterilización de intervalo, el corte es suprapúbico ya que el útero y las
trompas se encuentran en la pelvis. Cuando por razones
técnicas no es posible completar el procedimiento endoscópico, se puede practicar en el mismo acto
quirúrgico una minilaparotomía. Esto es más frecuente en mujeres con
intervenciones abdominales previas.
Laparoscopia. Es una técnica endoscópica en la
cual se practican pequeñas incisiones para introducir un fibroscopio e
instrumental. Debe cateterizarse la vejiga e inyectarse gas – generalmente
dióxido de carbono – en la cavidad abdominal. La paciente se coloca en posición
de Trendelemburg (en decúbito supino, con la cabeza más baja que los pies con
una inclinación de 15º) para facilitar el acceso a los órganos
pélvicos.
Otras técnicas endoscópicas incluyen la
culdoscopia (acceso por la vagina), la microlaparoscopia y la histeroscopia
(acceso a las trompas desde el interior del útero). La culdoscopia es
desaconsejada porque causa complicaciones severas con siete veces mayor
frecuencia que la minilaparotomía (21). La microlaparoscopia utiliza
instrumental especial que permite incisiones más pequeñas que en la laparoscopia
convencional (20). Se cree que puede causar menos dolor, recuperación más rápida
y ser menos costosa, pero no existen estudios que demuestren convincentemente
tales presuntas ventajas. La histeroscopia se emplea para inyectar en las
trompas sustancias químicas, como quinacrina o el adhesivo cianacrilato, o
dispositivos que provocan la obstrucción tubaria por una reacción inflamatoria
seguida de fibrosis; estos métodos deben considerarse experimentales (5).
Las principales opciones para la
esterilización de intervalo son, entonces, la minilaparotomía y la laparoscopia. La
minilaparotomía es el método más empleado en los países en desarrollo, ya que no
requiere instrumental especial ni la destreza técnica necesaria para su empleo,
y puede realizarse con anestesia local.
En países desarrollados se prefiere
la laparoscopia.
En estudios controlados la frecuencia de complicaciones menores
(morbilidad leve) fue casi el doble para la minilaparotomía comparada con la
laparoscopia, especialmente por mayor sangrado y dolor posoperatorio. No
obstante, no hubo diferencia en la morbilidad severa entre ambos procedimientos
(21).
Técnicas para obstruir las trompas
Comprenden diversas formas de ligadura y
corte, técnicas de electrodiatermia y empleo de broches o la inserción
histeroscópica de dispositivos de obstrucción.
Ligadura y corte. En la técnica de Pomeroy, se levanta la trompa y se
liga con sutura reabsorbible un asa de la trompa. Se corta un segmento del
asa. Opcionalmente pueden cauterizarse los extremos cortados. Al reabsorberse la
ligadura, los extremos cortados se separan entre sí varios centímetros. La
técnica de Parkland-Pritchard es similar, excepto que cada extremo se liga por
separado. En la técnica de Uchida se separa la capa serosa de la capa muscular
de la trompa, se aisla y extirpa un segmento de 5 cm de la trompa. Se aproximan los segmentos
de la serosa y el extremo cortado del lado del útero se inserta entre las hojas
del ligamento ancho, mientras que el otro extremo se deja fuera de dicho
ligamento. En otras técnicas, el extremo próximo al útero se inserta y se liga a
la pared del útero (Irving), o en el ligamento redondo (Cooke). La extirpación de las fimbrias sola o
como complemento de la técnica de Uchida se desaconseja, principalmente porque
hace muy difícil una eventual reversión del procedimiento.
Electrodiatermia. Se emplea el calor generado por corriente eléctrica
para lesionar las trompas. Puede aplicarse con modalidad bipolar o unipolar. En
la primera, se pinza la trompa en dos sitios, a una distancia de al menos
2,5 cm
del útero, y se hace pasar corriente entre ambas pinzas que deben distar
3 cm entre
sí. La corriente crea una zona de coagulación en la trompa.
En la modalidad unipolar se emplea un solo electrodo
activo (de corte y coagulación) y el circuito se cierra mediante un electrodo
plano de gran superficie en contacto con la espalda de la paciente. El electrodo activo se
coloca en la porción del istmo, a 4 cm del útero. Con esta técnica se
destruye al menos una porción de 3 cm de la trompa.
Dispositivos mecánicos. Consisten en anillos o broches. El anillo
de Yoon (Fallope) está hecho de látex siliconado, con 5 % sulfato de bario (para
permitir su localización radiográfica). Tiene 3,6 mm de diámetro externo y
1 mm de
diámetro interno. Se coloca con un aplicador que posee el anillo estirado. El
aplicador permite traccionar la trompa y liberar el anillo en su contorno, con
lo cual se obstruye la luz tubaria en dos sitios contiguos. El broche de Hulka
consta de dos mandíbulas dentadas de plástico unidas por una bisagra de acero
inoxidable y un resorte que mantiene abierto el broche. El broche se coloca,
mediante un aplicador, en ángulo recto con el eje de la trompa a
3 cm de su
entrada en el útero. Con el aplicador se lo cierra sobre la trompa y se lo
asegura con un pistón que traba el resorte. El broche de Filshie tiene casi
13 mm de
largo y es de titanio, recubierto de goma siliconada. Se coloca con un
aplicador, de manera similar que el broche de Hulka. Cuando el segmento de la
abrochado de la trompa se adelgaza, la expansión de la goma mantiene la trompa
cerrada. Posteriormente los extremos de la zona aplastada se separan y
cicatrizan. El broche permanece habitualmente unido a uno de los extremos. Las
técnicas de broches de Hulka y de Filshie son las que producen daño a un
segmento de menor extensión de la trompa (5 mm o menos).
Microinserción histeroscópica. Antes llamada STOP (acrónimo en inglés de
procedimiento oclusivo tubario selectivo), consiste en la inserción en ambas
trompas de un dispositivo que contiene dos resortes, uno flexible de acero
inoxidable, y otro por fuera del primero, hecho de una aleación de níquel y
titanio (Nitinol ®). El resorte interno contiene fibras de tereftalato de
polietileno. Este polímero estimula la formación de tejido de la trompa dentro y
en torno del dispositivo, que en aproximadamente tres meses obstruye totalmente
la trompa. En ensayos clínicos, se
logró esterilización permanente en 80 a 85 % de las mujeres intervenidas
(23, 24).
Eficacia
La eficacia de los diversos procedimientos es
diferente, en parte por las características de cada método y en parte por la
experiencia del cirujano, especialmente en las técnicas endoscópicas y cuando se
emplean dispositivos mecánicos (25). Un estudio prospectivo multicéntrico en 10
685 mujeres con un seguimiento de 10 años (CREST) halló que la tasa de embarazos
(“fracasos”) luego de la esterilización por intervenciones en las trompas era
similar a la que se observaba con un dispositivo intrauterino con cobre (T
380-A), a saber, de 1,3 % al cabo
de 5 años. La probabilidad de embarazo al cabo de 10 años varió, según el
método, entre 0,75 y 3,6 % (26). La tasa de embarazo acumulada para todos los
métodos al cabo de 10 años fue de 1,85 %. En este y otros estudios se observó
que las técnicas que extirpan parte de las trompas (salpiguectomía parcial) son
más eficaces que los medios de obstrucción con dispositivos mecánicos o con el
empleo de corriente eléctrica. Los embarazos al cabo de 10 años ocurrieron con
la siguiente frecuencia:
Salpinguectomía parcial. 0,75 %
Electrodiaternia unipolar 0,75
%
Electrodiatermia bipolar 2,48
%
Anillo siliconado
1,77 %
Broche de Hulka
3,65 %
Otro estudio halló una tasa de embarazo al
cabo de 24 meses de 2,81 % con el broche de Hulka y de 0,97 % con el de Filshie
(27), por lo cual se recomienda este último (5).
En el estudio CREST, las mayores tasas de
embarazos luego del procedimiento esterilizante se observaron en mujeres
esterilizadas cuando jóvenes mediante electrodiatermia bipolar o broches, y
superaron el 5 % (26).
Efectos adversos agudos
La mortalidad asociada
con intervenciones de esterilización en las trompas es baja, de
1 a 4
decesos por 100 000 procedimientos (19). Debe tenerse en cuenta, sin embargo,
que en la mayoría de los casos las intervenciones se practican en mujeres sanas.
Las complicaciones
mayores intraoperatorias incluyen lesiones de la vejiga, el intestino o vasos
sanguíneos, que requieren laparotomía (abrir el abdomen) u ocasionan la muerte
de la paciente.
La mayor parte de las complicaciones de la laparoscopia se
producen durante el acceso a la cavidad abdominal. El riesgo de una complicación
mayor es de aproximadamente 2 cada mil procedimientos, y el riesgo de
muerte con una laparoscopia se estima en 1 en 12 000. La mayor parte de
los decesos se debe a problemas relacionados con la anestesia general (5).
La tasa total de complicaciones de la
esterilización tubaria de intervalo es de aproximadamente 1,5 %, sin mayores
diferencias entre las diversas técnicas de esterilización laparoscópica. La tasa
de complicaciones aumenta entre el doble y el triple en
diabéticas, obesas, pacientes con cirugía abdominal o pélvica previa y cuando se
emplea anestesia general (26).
Efectos adversos a largo plazo
Embarazo ectópico. Una complicación importante en pacientes
sometidas a intervenciones esterilizantes en las trompas es que, en caso de
fracasar la ligadura, aumenta mucho el riesgo de embarazo ectópico (fuera
del útero). El embarazo ectópico es
una complicación grave y potencialmente mortal., que en nuestro país ocurre en
menos de 1 % de los embarazos. Por el contrario, de producirse embarazo después
de una ligadura de trompas, al menos uno de cada tres embarazos será
ectópico (30). La incidencia de los embarazos ectópicos continúa elevada por lo
menos hasta 10 años después de la ligadura de trompas (30). La probabilidad de
embarazo ectópico aumenta con el uso de electrodiatermia como método de
obstrucción; esta es una razón por la cual esta modalidad se desaconseja como
primera elección. El riesgo de embarazo ectópico fue 27 veces mayor con el
método bipolar que con salpinguectomía parcial (31). También es más probable un
embarazo ectópico cuando la porción de trompa remanente del lado del útero es
muy corta. En ambos casos (electrodiatermia y muñón corto) aumenta la
probabilidad del desarrollo de fístulas que favorecen un embarazo
ectópico.
Riesgo de histerectomía. Según el estudio estadounidense
CREST, las mujeres que se han ligado las trompas tienen mayor riesgo de ser
posteriormente sometidas a extirpación del útero (31). El 17 % de las mujeres
sometidas a ligadura de trompas fue histerectomizada en un intervalo de 14 años
luego de la esterilización.
Síntomas en la menopausia.
La
esterilización no parece causar trastornos menstruales (32), ni afectar la
capacidad de secreción hormonal del ovario (33). Tampoco parece modificar el
deseo ni el placer sexuales en alrededor de 80 % de las mujeres; en el resto,
tiende a aumentarlos, excepto en el subgrupo de mujeres que se arrepiente de la
intervención (34). No obstante, se ha observado que las mujeres esterilizadas
experimentan con 6 veces mayor frecuencia síntomas en la perimenopausia, como
bochornos, sudoración, mastalgia y menalgia y sequedad vaginal (35). En un
estudio posterior del mismo grupo de mujeres se halló que, además de mayor
frecuencia de síntomas menopáusicos, las mujeres esterilzadas tenían una
probabilidad casi 4 veces mayor de experimentar malestar
psicológico (36).
Beneficios
Reducción del riesgo de cáncer de ovario. Varios estudios
han hallado una reducción de 20 % a 80 % en el riesgo de cáncer de ovario luego
de la esterilización tubaria.
Reducción del riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana.
La ligadura de trompas reduce la probabilidad de que organismos patógenos
alcancen la cavidad pélvica por medio de las trompas, y por tanto reduce el
riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana (a pesar de no conferir
protección contra infecciones de transmisión sexual en general). La
protección no es absoluta, ya que existen casos de enfermedad inflamatoria
pelviana tanto pocas semanas luego de la operación como años después; en este
último caso, la enfermedad puede ser debida a recanalización espontánea de la
trompa o al desarrollo de fístulas (20).
Reversibilidad
Como ocurre con la vasectomía, las
intervenciones en las trompas para esterilización no están concebidas para
ser reversibles. En general, los métodos esterilizantes más eficaces
son asimismo los que tienen menor probabilidad de ser revertidos en caso
que la mujer desee recuperar la fertilidad.
Cuando es factible la recanalización, puede realizarse mediante técnicas
convencionales o microquirúrgicas. Estas últimas brindan mejores resultados
(37). Incluso cuando se logra la reconstrucción quirúrgica, ello no
garantiza que pueda lograrse un embarazo de término. En algunas series
publicadas se ha hallado una frecuencia de embarazos ectópicos luego de
la recanalización de hasta 7 % (5, 36).
Desde luego, la experiencia en cirugía de recanalización es mucho más limitada que con la de
esterilización, y los resultados son bastante disímiles. Algunos trabajos
recientes (38-41) en pacientes selectas informan frecuencias de embarazo luego
de la reversión de aproximadamente 70 %, 61 %, 43 % y 31 %. No todos los
trabajos informan si los embarazos resultaron en recién nacidos vivos. En la
serie del Hospital Real de Glasgow, 30 % de los embarazos terminaron en aborto
espontáneo (40). En una serie de 128 pacientes se halló que los tres factores
independientemente asociados con menor probabilidad de embarazo fueron la
mayor edad en el tiempo de la recanalización, el mayor tiempo transcurrido
entre la esterilización y la recanalización, y el sobrepeso de las
pacientes (42).
La probabilidad de éxito de los intentos de recanalización también
depende del procedimiento que se empleó para la esterilización. Los
procedimientos que extirpan o inutilizan 4 cm o más de la extensión
de las trompas, como la técnica de Uchida y algunas variantes de la técnica de
Pomeroy, reducen drásticamente la factibilidad de la recanalización. Otro
tanto ocurre cuando se extirpan las fimbrias. Por su parte, los métodos
que emplean electrodiatermia, ya sea bipolar o unipolar, también pueden
afectar un segmento tan extenso que imposibilite la recanalización de las
trompas. Los métodos que producen un daño de menor extensión son el anillo de
Yoon y, sobre todo, los broches de Hulka y Filshie. Estos últimos sólo aplastan
unos pocos milímetros del trayecto tubario y normalmente no interfieren con la
irrigación sanguínea de las porciones intactas de las trompas. La tasa de
embarazo luego de la reconstrucción fue de 31 % para la técnica de Pomeroy, de
46 % para el anillo de Yoon y de 69 % para el broche de Filshie (37).
Debe notarse que todos los procedimientos de recanalización son
técnicamente más complejos, más costosos y menos exitosos que las intervenciones
de esterilización.
También es oportuno notar que algunos de los procedimientos más modernos
no están destinados a posibilitar la reversibilidad, sino a facilitar la
esterilización (23,24).
Arrepentimiento luego de esterilización
quirúrgica
No menos importante es el problema del arrepentimiento (43) En una
reseña muy reciente (2005), se subraya lo siguiente sobre la ligadura de trompas
y la vasectomía:
La esterilización está destinada a ser permanente
(...) Los procedimientos quirúrgicos destinados a revertir la esterilización
tubaria y la vasectomía (...) son costosos y a menudo infructuosos (29).
Los estudios muestran que las mujeres que han sido
esterilizadas más jóvenes tienen mayor probabilidad de arrepentirse. En un
estudio de más de 11.000 mujeres, no hubo relación entre la probabilidad de
arrepentimiento y el número de hijos, pero 40 % de las mujeres que tenían
hasta 24 años al momento de ser esterilizadas solicitaron información sobre
procedimientos de reversión (44). En otro estudio del mismo grupo de mujeres, se
observó que más del 20 % de mujeres menores de 30 años (una de cada
cinco) al momento de operarse expresaron arrepentimiento (45). La causa más frecuente es la
constitución de una nueva pareja y el deseo de tener hijos de la nueva unión.
No obstante, solamente 1,1 % de estas mujeres obtuvo la reconstrucción
quirúrgica deseada; el porcentaje fue apenas superior, de 1,8 % en otra
serie mayor de Canadá (46). Si se tiene en cuenta que la reconstrucción
quirúrgica permite completar un embarazo en aproximadamente la mitad de
los casos, es obvio que estos procedimientos deben considerarse en principio
irreversibles: apenas 1 de cada 100 mujeres que se arrepientan podrán
tener su bebé.
La tasa de arrepentimiento no es menos frecuente cuando el matrimonio se
decide por una vasectomía. En un estudio comparativo de mujeres que se ligaron
las trompas y mujeres cuyos maridos habían recibido una vasectomía, la
frecuencia de arrepentimiento al cabo de cinco años fue similar (47).
Cabe destacar que en el Reino Unido, los problemas relacionados con la
vasectomía son la principal causa de pleitos contra médicos generalistas
relacionados con cirugía menor. Según la misma fuente:
El litigio contra profesionales de atención
secundaria, principalmente urólogos y cirujanos generales que llevan a cabo
vasectomías en hospitales públicos o en la práctica privada, es asimismo
altamente prevalente (48).
El hecho de que estos
procedimientos pueden complicarse o fracasar, sumado a que una
proporción apreciable de personas esterilizadas pueden arrepentirse, obliga a reflexionar en las
consecuencias de autorizar estos procedimientos sin indicación médica
precisa. De ponerse en vigencia la
ley, es razonable esperar cierto
número de demandas judiciales por complicaciones, fracasos o
reintervenciones, por las que deberá responder el Estado, además de los
profesionales involucrados.
Adicionalmente, dado que los
recursos humanos e infraestructurales de los hospitales públicos son
limitados, sería muy sensato estimar los recursos que exigiría la esterilización
quirúrgica electiva de personas sin patología orgánica, a expensas de la
atención de pacientes con indicaciones quirúrgicas
precisas.
Finalmente, un hecho importante a considerar,
especialmente por parte de quienes promueven la esterilización como una forma de
proteger a las mujeres, es que la esterilización es a menudo una imposición
abusiva por parte del cónyuge o concubino y no un acto de libre decisión (49). Un estudio reciente
demuestra que la solicitud de reconstrucción luego de una ligadura tubaria
(arrepentimiento) es más de nueve veces más probable en mujeres que
fueron presionadas por sus cónyuges para esterilizarse
(50)
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* El autor es Doctor en Medicina por la Facultad de
Ciencias Médicas de la UNCuyo
Casilla de Correo 33, 5500 Mendoza
E-mail: fsaravi@fcm.uncu.edu.ar